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1 - Conditions d'adhésion
Pour adhérer à la mutuelle,
vous devez:
- Être assujetti à un
régime de sécurité sociale français.
- Avoir moins de 65 ans
au jour de votre adhésion.
- Ne pas être bénéficiaire de la CMU.
- Ne pas être pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans le cadre,
notamment d'une affection de longue durée ALD ou d'une
affection hors liste ou d'une poly pathologie.
2 - prise D'EFFET
Sous réserve des délais de stage
ci-dessous, toute souscription acceptée par la mutuelle prend effet le lendemain
zéro heure du jour de sa réception, le cachet de la poste faisant foi.
Vous venez d’une autre mutuelle
Pas de stage sauf si le délai écoulé
entre votre adhésion et la date de fin des prestations de votre ancienne
mutuelle est supérieure à deux mois (dans ce cas, voir ci-dessous)
Vous n’étiez pas, précédemment, adhérent à une mutuelle
Dans ce cas, vos garanties ne prendront effet qu’après les délais de stage
suivants :
- Accident : pas de stage, vous êtes pris en charge par la mutuelle dès votre
adhésion.
- Prestations et participations: trois mois.
Cas particulier (maternité)
Dans tous les cas le versement par la mutuelle de la participation relative à la
naissance est effectué après un délai de stage de douze mois dans la garantie
choisie.
3 - REMBOURSEMENTS
Les
garanties de la mutuelle prennent en charge :
- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales
remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket
modérateur.
- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an .
- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés
sociaux dans le cadre d’actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un
montant fixé par décret (actuellement 91€ )
Les garanties de la
mutuelle ne prennent pas en charge
les conséquences financières dues au
non respect du parcours de soins par les assurés sociaux et
en particulier :
- La majoration de participation de l’assuré en cas de non désignation
d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans
prescription du médecin traitant.
- Les dépassements d’honoraires autorisés sur les actes cliniques et
techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription
médicale du médecin traitant.
Sont par ailleurs exclus
des prestations de la mutuelle :
- Les participations forfaitaires et franchises laissées à la charge des
assurés sociaux
- Le dépassement des tarifs d’autorité pour les actes dispensés par
des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements d’honoraires en cas de consultation psychiatrique ou
de psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre
particulière en cas d’hospitalisation psychiatrique ou
neuropsychiatrique.
- Les médicaments dont le
service médical
rendu est considéré comme insuffisant par la Haute Autorité de
Santé.
- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes
d’auxiliaires médicaux etc.) dont la date de première proposition, de
prescription ou d’exécution se situe avant la date d’effet de
l’adhésion.
Les dépassements d’honoraires ou frais excédants les bases de
remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés par la
mutuelle que s’ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de
l’inscription de l’enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance,
exclut la prise en charge ou le remboursement par la mutuelle de toute
autre prestation relative à l'accouchement proprement dit et notamment
les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.
4 - Cotisation
La cotisation à la mutuelle est
annuelle et le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la
mutuelle.
Les frais entraînés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont
imputables au sociétaire.
Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties de la mutuelle sans
pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.
5 - FORCLUSION
Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion,
être présentés à la mutuelle dans le délai d’un an suivant la date
d’établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.
6 - Renouvellement - changement de garantie
Sauf demande de radiation par le sociétaire effectuée au plus tard avant le 1er
novembre de l’année civile en cours, l’adhésion à la mutuelle est renouvelée par
tacite reconduction et sans autre formalité.
Toute demande de
changement de garantie doit être formulée à la mutuelle avant le 1er
novembre de l'année civile en cours.
Si le changement de
garantie est accepté par la mutuelle, il prend effet à compter du 1er
janvier de l'année civile suivante.
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